장기간 금식환자에게 티아민 투여하지 아니하여 베르니케 뇌병증 발생

위궤양으로 입원하여 위절제술 한 후 45일간 금식을 한 환자에게 경정맥 영양요법을 실시하면서 티아민을 투여하지 아니하였고 이후 안구진탕증 및 의식 변화가 발생되자 두부 CT촬영 후 소뇌의 문제가 있을 뿐 특별한 문제 없다고 진단하고 다른 치료하지 아니함

상태 악화되어 2차 병원 전원 후 베르니케 뇌병증 진단받았고 피고병원에서 실시한 두부 CT확인결과 이미 베르니케 뇌병증이 있는 상태이었으나 이를 진단하지 못하였음

원고는 현재 안구진탕증과 소뇌병변 잔존함

피고과실 30% 인정함